הדפס מסמך

לכבוד חברת הביטוח: ____________________________ שם הסוכן מספר הסוכן     טופס הודעה על תביעה בביטוח דירה ועסק תביעה מס' מספר הפוליסה סוג הביטוח       שם המבוטח מקצוע/עיסוק תאריך הנזק או האבדה המקום בו קרה הנזק או האבדה         הכתובת המלאה של המבוטח טלפון     פרטים מלאים אודות הנזק או האבדה   _________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________   מהו הרכוש שניזוק  ____________________________________________________________________________   כמה זמן נמצא בשימושך  ________________________________________________________________________   האם הודיעו למשטרה    כן לא           או למכבי אש    כן לא      אם כן מתי ___________________________ ולאיזו תחנה ___________________________   האם אתה הבעלים היחידי של הרכוש הניזוק או האבוד    כן לא   האם יש לך ביטוחים אחרים המכסים את הרכוש הניזוק      אם כן נא לתת פרטים _________________________________________________________________________   האם כבר תבעת ביטוחים מחברת ביטוח    כן לא      אם כן נא למסור את שם החברה  __________________________________________________________________                       תאריך הנזק ___________________________                       סכום הפיצויים __________________________ במקרה גניבה   איך נכנסו הגנבים לתוך המקום _____________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________   מאיזה חלק של הבית נגנב הרכוש ___________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________   האם מישהו היה במקום בזמן המקרה    כן לא                         אם כן, מי ______________________________________   אם לא, מתי וכמה זמן נשאר המקום בלי השגחה __________________________________________________________ הצהרה הנני מצהיר כי הפרטים הניתנים לעיל הם הצהרה מלאה ונכונה לפי מיטב ידיעתי וכי לא העלמתי כל אינפורמציה וכי הסכום הנתבע על ידי בסך ______________ שקל חדש מהווה את הנזק שנגרם לי על ידי האש/הגניבה הנ"ל. המקום: _________________ שם מלא: ____________________ חתימה: ________________ תאריך: _____________ דף 1 מתוך 2 טופס הודעה על תביעה בביטוח דירה ועסק נא לפרט החפצים שנגנבו או ניזוקו ולצרף קבלות. תיאור החפץ נקנה בתאריך מחירו כיום מחירו כחדש                                                                                                                                                                                         הצהרה הנני מצהיר כי הפרטים הניתנים לעיל הם הצהרה מלאה ונכונה לפי מיטב ידיעתי וכי לא העלמתי כל אינפורמציה וכי הסכום הנתבע על ידי בסך ______________ שקל חדש מהווה את הנזק שנגרם לי על ידי האש/הגניבה הנ"ל. המקום: _________________ שם מלא: ____________________ חתימה: ________________ תאריך: _____________ דף 2 מתוך 2

הדפס מסמך